Po statističnih podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO 2021) s posledicami glavobolov živi med 12 in 15 odstotkov celotnega svetovnega prebivalstva. Podatki se razlikujejo glede na kontinente oziroma načine zbiranja podatkov. Glavoboli so verjetno najpogostejši nevrološki razlog za obisk ambulant nujne medicinske pomoči (NMP) (Zaletel in Žvan 2017). Glavobol je tretji najpogostejši razlog za opravilno nesposobnost na globalni ravni (ang. years lost due to disability) (Rice idr. 2016). Zatilni glavoboli predstavljajo okoli 60 odstotkov kroničnih glavobolov, ki jih povzročajo spremembe v vratnem delu hrbtenice (Turk in Plaskan 2007).
Namen raziskave je uporabiti validirane inštrumente, ki merijo kakovost življenja oseb z glavoboli za oceno učinka masaže zatilja po metodi HumanUP. S preliminarno raziskavo želimo odgovoriti na raziskovalno vprašanje: Ali masaža HumanUP zatilja zmanjša glavobole? Oziroma kakšen je vpliv masaže HumanUP na osebe z glavoboli? Raziskava je pilotna študija primera o vplivu masaže zatilja po metodi HumanUP pri bolnikih z glavoboli v sklopu individualnega raziskovalnega dela na doktorskem študiju.
Preliminarni rezultati raziskave kažejo, da se pri pacientih po tretmajih HumanUP zmanjšujeta intenzivnost in konstantnost glavobolov, kar pomembno vpliva na kakovost njihovega življenja. Opazna je tudi boljša gibljivost cervikalnega dela hrbtenice.
Na voljo je kar nekaj znanstvenih študij, ki govorijo o pomembnosti dobrega položaja in pretočnosti atlantookcipetalnega sklepa za zdravje in počutje (Rossa idr. 2018) in (Dankmeijer in Rethmeier 1943). Za našo raziskavo je pomembna metoda NUCCA Nacionalnega združenja kiropraktikov vratnega dela hrbtenice Kanade, kjer so na univerzi v Calgaryju naredili raziskavo v povezavi s položajem atlasa ter migrenami. To raziskavo bomo zaradi podobnosti z našim raziskovalnim načrtom posebej izpostavili in kritično ovrednotili. Razlika med obema raziskavama je v tem, da so poleg prakticiranja metode NUCCA masaže zatilja ter spremljanja razvoja migren prek podobnih standardiziranih vprašalnikov, da bi dokazali spremembo položaja atlasa oz. atlantookcipetalnega sklepa pred tretmajem in po njem, uporabili še MRI-posnetke. Metoda se izvaja s kiropraktičnim prijemom v predelu zatilja, medtem ko oseba leži. Tako se blaži neskladje med položajem atlantookcipetalnega sklepa pred posegom in po njem. Ta študija je dokazala, da boljši položaj atlasa s časom pripomore k zmanjšanju pogostosti in intenzivnosti migren ter posledično invalidnosti ter pripomore k boljši kakovosti življenja (Woodfield idr. 2015). Presenečajo rezultati, saj je samo pet od enajstih pacientov pokazalo povečanje primarnega izida, intrakranialno skladnost. Obenem pomeni, da splošna sprememba ni pokazala nobenega statističnega pomena. Sekundarni izid je pokazal klinično pomembno izboljšanje simptomov z zmanjšanjem števila glavobolnih dni. Rezultati študije NUCCA kažejo, da je interakcija atlastične preusmeritve lahko povezana z zmanjšanjem pogostnosti migrene in s precejšnjim izboljšanjem kakovosti življenja, kar povzroča precejšnje zmanjšanje invalidnosti zaradi glavobola, kot je opaženo v tej kohorti. Od študije NUCCA smo prevzeli njihove kriterije za vključitev potencialnih kandidatov in uporabili enake standardizirane vprašalnike.
Glavna in odločilna razlika med metodama je v tem, da pri metodi HumanUP delujemo z masažnim pripomočkom, s čimer je izključena kiropraktična manipulacija. Delovanje našega masažnega pripomočka temelji na enakomernih vibracijskih premikih – osem v sekundi, kar pomeni 8 Hz v sec. Amplituda premika gumijaste konice je 2 milimetrov, kar vpliva na vibracijski učinek masaže. Masažni pripomoček deluje na 12-voltno baterijo, ki se polni. Eno polnjenje zadostuje za več kot 30 masaž zatilja po metodi HumanUP.
Metoda HumanUp
Pri masažni metodi HumanUP delujemo izključno na zatilne mišice na področju atlantookcipetalnega sklepa, natančneje na zavojno mišico, musculus splenius, ki je v jamici med mišico sternocledomastoidus ter mišico trapezius ter pod ligamentom noche. Delovanje te mišice je pomembno, ker izenačuje nesorazmerno obremenitev mišic zaradi nepravilnega položaja najpomembnejšega sklepa v našem organizmu, in to je atlantookcipetalni sklep, ki povezuje lobanjo, prvo vretence atlas in drugo vretence aksis oziroma glavo s telesom. Masaža zatilja, po predhodnem pregledu po metodi HumanUP, poteka hitro, učinkovito in neboleče. Gre namreč za neagresivno metodo, ki pokaže funkcionalno stanje vratnega dela hrbtenice. Metoda je pravzaprav proces, saj paciente po masaži spremljamo najmanj še štirikrat na rednih obveznih kontrolnih pregledih, in sicer po enem mesecu, po treh mesecih, po šestih mesecih in po letu dni. Po tem obdobju je priporočljivo, da pacient pride na kontrolni pregled enkrat letno, v primeru padcev, udarcev ali prometne nezgode pa je kontrolni pregled obvezen takoj, saj obstaja resna nevarnost, da se je položaj atlantookcipetalnega sklepa premaknil.
Glavoboli nastanejo zaradi motenj v mišicah cervikalnega dela hrbtenice. Mišice, ki držijo glavo in vratni del hrbtenice, so iz določenih razlogov prikrajšane, skrčene v spazmu, kar vpliva na položaj atlantookcipetalnega sklepa ter posledično na pravilno prekrvavitev in cervikalno pretočnost. Možni načini urejanja različne obremenitve mišic na tem področju so mogoči s pomočjo masaže prikrajšanih mišic (Turk 1984) in prav to vsebuje posebna tehnika HumanUP masaže zatilja, s katero se odpravljajo neenake napetosti mišic na področju atlantookcipitalnega sklepa. Tako se vratna vretenca postavijo v boljši položaj, kar povzroči boljšo pretočnost ter manj napetosti v tem sklepu in posledično vodi v zmanjševanje glavobolov. To dokazujejo dosedanji kontrolni pregledi vseh pacientov. Opaziti ni bilo nobenih neželenih posledic, celo nasprotno, pacienti nam takoj po tretmaju povedo, da čutijo olajšanje v glavi, cervikalnem in ramenskem delu, mi opazimo lepšo barvo obraza in boljšo gibljivost ter funkcionalnost cervikalnega dela hrbtenice.
Raziskovalna metodologija
Raziskavo izvajamo v medicinski ustanovi Poliklinika Maribor, Medico consulting, d. o. o, ki ima veliko izkušenj pri tovrstnih znanstvenih raziskavah. Preliminarna raziskava je trajala leto dni, z začetkom oktobra 2020. V časovnem obdobju od oktobra 2020 do januarja 2021 smo obravnavali 50 kandidatov, od katerih jih je 22 ustrezalo vključitvenim kriterijem. Vključitveni kriteriji niso bili omenjeni na starost ali spol. Najpomembnejši kriterij je bil, da kandidati izpolnjujejo specifična diagnostična merila za glavobol oziroma migrene. Upravičenost in diagnostične značilnosti glavobola so bili ocenjeni z validiranimi presejalnimi vprašanji (Woodfield idr. 2015) in diagnostičnimi merili, ki se uporabljajo po mednarodni klasifikaciji glavobolov (ICHD-2) za migreno. Upravičeni udeleženci so nadalje kategorizirani kot EM (< 15 glavobolov dni na mesec) ali CM (≥ 15 glavobolov dni na mesec). Večina kandidatov je imela CM-tip glavobolov oziroma migrene več kot 15 dni na mesec.
Prvi pogoj za udeležbo: v zadnjih štirih mesecih, šest do deset dni glavobolov na mesec. Najmanj osem dni glavobolov na mesec je začetna točka. Drugi pogoj: doseganje intenzivnosti najmanj štiri na lestvici bolečine VAS v razponu od 0 do 10, razen če se ne zdravijo s specifičnim zdravilom za migreno. Zahtevane so tudi vsaj štiri ločene epizode glavobola na mesec, ločene z vsaj intervalom brez bolečine v 24 urah. Enaki vključitveni kriteriji so bili v raziskavi pri omenjeni metodi NUCCA (Woodfield idr. 2015).
Ker sva pri izvajanju masaže HumanUP opazila občutno boljšo gibljivost cervikalnega dela hrbtenice ter notranje rotacije rok, sva sklenila, da bomo začeli poleg standardiziranih vprašalnikov, ki merijo vpliv glavobolov, opravljati tudi standardizirane meritve gibljivosti cervikalnega dela hrbtenice in notranje rotacije rok pred tretmajem HumanUP in po njem.
Merilni inštrumenti/testi
Pred tretmajem opravimo tri meritve za spremljanje gibljivosti vratnega dela hrbtenice, in sicer:
1. mentum – jugulum – brada(vrh) – fosa jugualis – prsnica za merjenje antefleksije
2. occipital – promontorium – teme – processus spinosus – C7 – za merjenje retrofleksije
3. test praskanja hrbta – prsti-prsti za merjenje notranje rotacije ramenskega sklepa
Za vse naštete meritve uporabljamo navadni meter, ki se uporablja v zdravniški praksi. Meritve so preproste in zelo učinkovite za naš namen, saj je možna takojšnja primerjava podatkov pred tretmajem HumanUP in po njem. Za mentum jugulum – fosa jugualis merimo razdaljo med vrhom brade in prsnico, sternom pred masažo HumanUP in po njej. Za meritev occipital promontorium – processus spinosus merimo razdaljo med temenom in vretencem C7 pred masažo HumanUP in po njej. Pri testu praskanja hrbta – prsti-prsti merimo razdaljo med kazalci na hrbtu pred masažo HumanUP in po njej.
Poleg teh meritev, kot je to bilo narejeno v raziskavi NUCCA z enakimi vprašalniki, spremljamo glavobole prek odgovorov pred tretmajem ter na rednih kontrolah – po štirih, 12 in 24 tednih. Vpliv glavobola pred tretmajem HumanUP in po njem bomo ocenili s standardiziranimi vprašalniki oz. lestvicami:
MSQ – za kakovost življenja, specifično za migrene
HIT-6 – za preizkus glavobolov
MIDAS – za individualnosti glavobolov
VAS – za oceno intenzivnosti glavobolov
Delovanje vseh omenjenih merilnih inštrumentov MSQ, MIDAS, HIT-6, VAS in ICHD-2 je potrdilo veliko število visoko priznanih znanstvenih študij. Ker so visoko validni ter ozko specializirani za spremljanje glavobolov, smo jih vključili v naš znanstveni proces predstavitve vpliva masaže zatilja HumanUP pri osebah z glavoboli. Tako bomo dobili relevantne podatke za razlago ciljev naše raziskave.
Splošno zdravstveno stanje naših pacientov ter njihovo počutje spremljamo prek vnaprej za ta namen pripravljenega vprašalnika, sestavljenega iz 36 splošnih vprašanj, v zadnjem sklopu vprašalnika pa pridobimo tudi nekaj osnovnih podatkov o psihofizičnem stanju vsakega pacienta s posebnim uvidom v zdravstvena stanja, ki so značilna za glavobole. Zanimalo nas bo, ali imajo naši pacienti vrtoglavice, aritmije, težave z dihanjem, ravnovesjem, spanjem, bolečinami, utrujenostjo, zbranostjo, kondicijo, tesnobo, slabostjo, vidom, vonjem, sluhom, okusom. Zanimalo nas bo, ali imajo diagnosticirano bolezen, koliko vode spijejo na dan ali uporabljajo zdravila in mlečne izdelke.
Opis HumanUp tretmaja
Pacienti pred začetkom tretmaja in po seznanitvi s postopkom tretmaja po metodi HumanUP podpišejo pristopno soglasje k raziskavi. Nato se izpolnijo standardizirani vprašalniki MSQ, MIDAS, HIT-6 in VAS. Z vsakim pacientom sledi na enak način in po enakih kriterij intervju v obliki splošnega vprašalnika. Vsi vprašalniki so poleg soglasja k raziskavi del mape dnevnika glavobolov vsakega posameznega pacienta in se bodo dopolnjevali na vsaki rednem kontrolnem pregledu po štirih, 12 in 24 tednih, razen vprašalnika MIDAS, ki spremlja individualnost glavobolov v treh mesecih in ga bomo uporabili na kontrolnih pregledih po 12 in 24 tednih.
Pomemben del mape dnevnika glavobolov so tudi natančni podatki standardiziranih meritev gibljivosti cervikalnega dela hrbtenice ter notranje rotacije rok pred tretmajem HumanUP in po njem. Enake postopke meritve bomo uporabili pri pacientih vsakič na rednem kontrolnem pregledu. Pridobljene podatke bomo skrbno beležili in po šestih mesecih bodo poslani na statistično analizo.
Pacientu predstavimo potek tretmaja po metodi HumanUP, pri čemer na dlani pacientove roke prikažemo delovanje masažnega pripomočka in predstavimo lokacijo njegove uporabe. Ko predstavimo masažni pripomoček in njegovo delovanje, pacienta povabimo, da sede na stol. Svojo dlan položimo na njegovo čelo in mu rečemo, naj glavo sproščeno položi na našo dlan. S tem se mišice zatilja, na katerih bomo delovali, še bolj odprejo, sprostijo. Poudarimo, da je zelo pomembno, da se pri tehniki HumanUP glava ne premika in da miruje v rokah terapevta – atlasologa. Razložimo mu tudi, da pri gre pri metodi HumanUP za masažo zatilnih mišic, s pomočjo katerih se odpravlja neenaka obremenitev omenjenih mišic. Mesta, na katerih bomo delovali z masažnim pripomočkom, zmasiramo najprej s svojim palcem s krožnimi gibi. Tako sprostimo mišice, kar nam zagotavlja lahkotnejše delovanje masažnega pripomočka na teh pozicijah. Z ročno masažo dodatno in prijetno sprostimo pacienta neposredno pred tretmajem. Ko končamo pripravo mišic, pacienta povabimo, da se sprosti in obdrži glavo na naši dlani. Konico masažnega pripomočka postavimo na levi ligament noche takoj pod lobanjo in spustimo na točki, kjer je mišica splenius, to se pravi v jamico med mišico sternocleidomastoideus in mišico trapezius. Ko je gumijasta konica na tej točki, masažni pripomoček vključimo. Konico usmerimo diagonalno proti čelu na desni strani in tam postavimo dlan. S tem zagotovimo, da je sila pritiska masažnega pripomočka pravilno usmerjena proti naši dlani in da bo glava ostala v fiksnem položaju oziroma brez trzajev in z oporo v času delovanja masažnega pripomočka. Istočasno z eno roko prislonimo masažni pripomoček, z drugo roko držimo glavo diagonalno na čelu. Naredimo prvi pritisk, ki traja pri odraslih največ dve sekundi. Naredimo premor, prav tako dve sekundi, in nadaljujemo z drugim pritiskom z enako intenzivnostjo in časom trajanja. Ponovno naredimo premor in pred tretjim pritiskom pacienta še enkrat povabimo, da drži glavo na naši dlani. To je pomembno zaradi tega, ker se po dveh pritiskih pacientova glava malce postavi nazaj, saj se je skrčila mišica zaradi vibracijskega učinka delovanja masažnega pripomočka. Naredimo tretji pritisk, ki naj bi trajal največ tri sekunde, predvsem pri starejših pacientih ter pri pacientih, ki imajo zelo trde zatilne mišice. Enako delovanje ponovimo tudi na desni strani ligamenta noche na točki, kjer je mišica splenius, natančneje pod lobanjo v jamico med mišico sternocleidomastoideus in mišico trapezius, na način, da je dlan diagonalno na levi strani pacientovega čela. Glava je upognjena in naslonjena na našo dlan.
Trajanje in intenzivnost delovanja masaže masažnega pripomočka je odvisna predvsem od stopnje zategnjenosti mišic zatilja, na katerih delujemo, in je različna pri vsakem posamezniku. Ta razlika je seveda bolj izrazita z leti kot tudi pri spolu, namreč ni enaka pri moških in ženskah kot tudi ne pri mlajših in starejših. Zategnjenost mišic zatilja pri tehniki masaže zatilja po metodi HumanUP uspešno odpravljamo s pomočjo manipulacije časa in intenzivnosti pritiska na obeh straneh zatilnih mišic. V primeru sproščenosti zatilnih mišic celoten postopek masaže poteka lahkotneje in z manjšo intenzivnostjo ter časom trajanja, medtem ko zelo napete zatilne mišice povečajo intenzivnost pritiska in čas trajanja masaže. Ta razlika je izrazitejša, ko primerjamo mlajše s starejšimi pacienti.
Preliminarni rezultati
Prvi preliminarni rezultati meritev kažejo, da se je pri vseh dosedanjih pacientih izboljšala gibljivost vratnega dela hrbtenice. To so potrdile ponovne meritve po tretmaju mentum – jugulum – fosa jugualis ter occiptal-promotorium – processus spinosus C7. Vrednosti so bile pri vseh pacientih boljše za najmanj eno četrtino. Pri mlajših pacientih smo opazili izboljšanje za eno tretjino in več od začetnih vrednosti pred tretmajem HumanUP.
Notranja rotacija meritev prsti-prsti kaže očitno izboljšanje, in sicer pri najslabših primerih je odstopanje na hrbtu manjše kot 1 cm. Pri mlajših oz. gibčnejših pacientih pa je ta razlika 6–7 cm. Vsem tistim, ki jim je uspelo skleniti prste na hrbtu, smo merili odstopanje med kazalci, po tretmaju je ta bil večji tudi za najmanj –1 cm.
Vsi pacienti, ki so imeli pred tretmajem HumanUP več kot 8 glavobolov na dan, so na kontrolnih pregledih povedali, da sta se konstantnost in intenzivnost glavobolov zmanjšali za več kot polovico v prvem mesecu od tretmaja po metodi HumanUP. Na lestvici VAS so vsi pokazali manjšo stopnjo glavobolov, in sicer za najmanj 4 točke. Vprašalnik HIT-6 kaže mesečna izboljšanja na lestvici za eno stopnjo nižje oz. najmanj 12 točk razlike. Zanimivo je to, da je ta razlika še večja pri seštevkih, ki kažejo na močan vpliv glavobolov na vsakdanje življenje pacientov po vprašalniku HIT-6. Podobne vrednosti kot HIT-6 kaže tudi vprašalnik MSQ na rednih kontrolnih pregledih.
Na dosedanjih rednih mesečnih kontrolah smo opazili tudi veliko drugih izboljšanj pri pacientih, ki se primerjajo s stanjem odgovorov v splošnem vprašalniku pred tretmajem. Najbolj so bili zadovoljni z opazno boljšim spanjem in osredotočenostjo, večjo fizično zmogljivostjo, težave z omotico, vrtoglavico, ravnotežjem, aritmijami, težkim dihanjem in mravljinčenjem so se zmanjšale. Pri mlajših pacientih je bilo zaznati tudi izboljšanje vida, sluha, vonja, okusa. Splošno počutje je bilo boljše. Na vsakem kontrolnem pregledu pridobivamo odgovore v obliki intervjuja, zato smo se odločili, da se v prihodnje še posebej osredotočimo na spremljanje in statistično obdelavo podatkov iz splošnega vprašalnika. Ne nazadnje se na vsakem kontrolnem pregledu po tem vprašalniku kaže občutno izboljšanje zlasti pri vprašanjih v povezavi z bolečinami in glavoboli, kar je namen te raziskave.
Predvidene predpostavke in omejitve pri obravnavi problematike v času COVID-19 epidemije
Zaradi epidemije COVID-19 smo zaznali težave pri spremljanju odgovorov v vprašalnikih MSQ, MIDAS in HIT-6 na rednih kontrolnih pregledih po mesecu dni, posebej pa po treh mesecih. Opazili smo, da določeni segmenti teh vprašalnikov, ne pa vsi, ne ustrezajo omejitvam, ki smo jih deležni v času epidemije Covid-19. Vprašalniki so namreč poleg intenzivnosti in števila dni z glavoboli specializirani za spremljanje kakovosti življenja pacientov z glavoboli. Teh vrednosti zaradi trenutnih okoliščin v povezavi z epidemijo COVID-19 preprosto ni mogoče realno spremljati in jih moramo obravnavati z zadržkom. Do takšnih zaključkov pa nismo prišli pri ocenah odgovorov o intenzivnosti glavobolov, ki nam jih prikazuje lestvica VAS. Ta ocena je neodvisna od vpliva epidemioloških razmer. Pokazala se je tudi večja potreba po dodatni svetovalni podpori v času raziskave pri odgovorih na lestvici VAS, posebej pri starejših pacientih.
Omejitev gibanja, prehajanja med občinami in regijami je nedvomno vplivala na majhno število kandidatov v raziskavi. Dokazano je bilo, da je bilo zanimanje potencialnih pacientov za sodelovanje v raziskavi pred uvedbo omejitev neprimerno večje kot v času omejitev.
Zaključek
Raziskava masaže zatilja po metodi HumanUP poteka enkrat mesečno na Polikliniki Maribor, Medico consulting, d. o. o. Preliminarni rezultati dokazujejo, da je metoda HumanUP izrazito neagresivna in neškodljiva ter da jo pacienti dobro prenašajo. Za dokončanje raziskave bo potreben večji reprezentativni vzorec in verjetno CT-slikanja atlantookcipetalnega sklepa, ki bi najbolj natančno pokazala razliko v skladnosti in pretočnosti atlantookcipetalnega sklepa pred metodo masaže zatilja HumanUP in po njej. Zato predlagamo razširitev znanstvene metodologije v raziskavi. Vključevali bomo zgolj paciente, ki bodo imeli predhodno opravljeno radiološko diagnostiko vratnega dela hrbtenice.
Pri masaži zatilja HumanUP gre za varno, strokovno preprosto in učinkovito metodo, ki bi se v prihodnje lahko uporabljala kot preventiva pri zdravih ljudeh in kot kurativa pri poškodovanih oz. pri osebah, ki imajo prirojene deformacije v cervikalnem delu hrbtenice, slabo pretočnost sistema CSF ali CNS ter kardiovaskularnega sistema.
V prihodnje pričakujemo še več znanstvenih raziskav, ki se bodo izvedle v sodelovanju z različnimi medicinskimi ustanovami doma in po svetu ter bodo potrdile ali ovrgle povezanost usklajenosti cervikalnega dela hrbtenice ter njegovega vpliva na razvoj različnih zdravstvenih težav.
inspiracije