1 UVOD
Po statističnih podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO 2021), s posledicami glavobolov živi med 12% in 15% celotnega svetovnega prebivalstva. Podatki se razlikujejo glede na kontinente oziroma načine zbiranja podatkov. Glavoboli so verjetno najpogostejši nevrološki razlog obiska ambulant nujne medicinske pomoči (NMP) (Zaletel in Žvan 2017). Glavobol je tretji najpogostejši razlog za opravilno nesposobnost na globalni ravni (ang. years lost due to disability) (Rice idr. 2016). Zatilni glavoboli predstavljajo okoli 60 % kroničnih glavobolov povzročenih zaradi sprememb v vratnem delu hrbtenice (Turk in Plaskan 2007).
Namen raziskave je uporabiti validirane instrumente, ki merijo kakovost življenja oseb z glavoboli za oceno učinka masaže zatilja po metodi HumanUP. S preliminarno raziskavo želimo odgovoriti na raziskovalno vprašanje: Ali HumanUP masaža zatilja zmanjša glavobole? Oziroma, kakšen je vpliv HumanUP masaže na osebe z glavoboli? Raziskava je pilotna študija primera o vplivu masaže zatilja po metodi HumanUP pri bolnikih z glavoboli v sklopu individualnega raziskovalnega dela na doktorskem študiju.
Preliminarni rezultati raziskave kažejo, da se pri pacientih po HumanUP tretmajih zmanjšuje intenzivnost ter konstantnost glavobolov, kar pomembno vpliva na kakovost njihovega življenja. Opazna je tudi boljša gibljivost cervikalnega dela hrbtenice.
Na voljo je kar nekaj znanstvenih študij, ki govorijo o pomembnosti dobrega položaja in pretočnosti atlantookcipetalnega sklepa za zdravje in počutje (Rossa idr. 2018) in (Dankmeijer in Rethmeier 1943). Za našo raziskavo je pomembna NUCCA metoda Nacionalnoega združenja kiropraktikov vratnega dela hrbtenice Kanade, kjer so na univerzi v Calgaryju naredili raziskavo v povezavi s položajem atlasa ter migrenami. To raziskavo bomo zaradi podobnosti z našim raziskovalnim načrtom posebej izpostavili ter kritično ovrednotili. Razlika med obema raziskavama je v tem, da so poleg prakticiranja NUCCA metode masaže zatilja ter spremljanja razvoja migren preko podobnih standardiziranih vprašalnikov, da bi dokazali spremembo položaja atlasa oz. atlantookcipetalnega sklepa pred in po tretmaju, uporabili še MRI posnetke. Metoda se izvaja s kiropraktičnim prijemom v predelu zatilja, medtem, ko je oseba v ležečem položaju. Na ta način se blaži neskladje med položajem atlantookcipetalnega sklepa prej in po posegu. Ta študija je dokazala, da boljši položaj atlasa s časom pripomore k zmanjšanju pogostosti ter intenziteti migren in posledično invalidnosti ter pripomore k boljši kakovosti življenja. (Woodfield idr. 2015). Presenečajo rezultati, saj je samo pet od enajstih pacientov pokazalo povečanje primarnega izida, intrakranialno skladnost. Obenem pomeni, da splošna sprememba ni pokazala nobenega statističnega pomena. Sekundarni izid je pokazal klinično pomembno izboljšanje simptomov z zmanjšanjem števila glavobolnih dni. Rezultati NUCCA študije kažejo, da je interakcija atlastične preusmeritve lahko povezana z zmanjšanjem pogostnosti migrene in s precejšnjim izboljšanjem kakovosti življenja, kar povzroča precejšnje zmanjšanje invalidnosti zaradi glavobola, kot je opaženo v tej kohorti. Od študije NUCCA smo prevzeli njihove kriterije za vključitev potencialnih kandidatov in uporabili smo enake standardizirane vprašalnike.
Glavna in odločilna razlika med metodama je v tem, da pri metodi HumanUP delujemo z masažnim pripomočkom s tem je izključena kiropraktična manipulacija. Delovanje našega masažnega pripomočka bazira na enakomernih vibracijskih premikih - osem v sekundi, kar pomeni 8 Hz v sec. Amplituda premika gumijaste konice je 2 mm, kar vpliva na vibracijski učinek masaže. Masažni pripomoček deluje na 12 voltni bateriji, ki se polni. Eno polnjenje zadostuje za več kot 30 masaž zatilja po metodi HumanUP.
2 METODA HUMANUP
Pri masažni metodi HumanUP delujemo izključno na zatilne mišice na področju atlantookcipetalnega sklepa, natančneje na zavojno mišico, musculus splenius, ki se nahaja v jamici med musculus sternocledomastoidus ter musculus trapezius ter pod ligamentum noche. Delovanje te mišice je pomembno, ker izenačuje nesorazmerno obremenitev mišic zaradi nepravilnega položaja najbolj pomembnega sklepa v našem organizmu, in to je atlantookcipetalni sklep, ki povezuje lobanjo, prvo vretence atlas ter drugo vretence aksis oziroma glavo s telesom. Masaža zatilja, po predhodnem pregledu po HumanUP metodi poteka hitro, učinkovito ter neboleče. Gre namreč za neagresivno metodo, ki pokaže funkcionalno stanje vratnega dela hrbtenice. Metoda je pravzaprav proces, saj naše paciente po masaži spremljamo najmanj še štirikrat na rednih obveznih kontrolah in sicer po enem mesecu, po treh mesecih, po šestih mesecih in po enem letu. Po tem obdobju je priporočljivo, da pacient pride na kontrolo enkrat letno, v primeru padcev, udarcev ali prometne nezgode pa je kontrola obvezna takoj, saj obstaja resna nevarnost, da se je položaj atlantookcipetalnega sklepa premaknil.
Glavoboli nastanejo zaradi motenj v mišicah cervikalnega dela hrbtenice. Mišice, ki držijo glavo in vratni del hrbtenice so iz določenih razlogov prikrajšane, skrčene v spanzomsu, kar vpliva na položaj atlantookcipetalnega sklepa ter posledično na pravilno prekrvavitev ter cervikalno pretočnost. Možni načini urejanja različne obremenitve mišic na tem področju so mogoči s pomočjo masaže prikrajšanih mišic (Turk 1984) in prav to vsebuje specialna tehnika HumanUP masaže zatilja, s katero se odpravljajo neenake napetosti mišic na področju atlantookcipitalnega sklepa. Na ta način se vratna vretenca postavijo v boljši položaj, kar povzroči boljšo pretočnost ter manj napetosti v tem sklepu in posledično vodi v zmanjševanje glavobolov. To dokazujejo dosedanji kontrolni pregledi vseh pacientov. Opaziti ni bilo nobenih neželenih posledic celo nasprotno, pacienti nam povedo takoj po tretmaju, da čutijo olajšanje v glavi, cervikalnem ter ramenskem delu, mi opazimo lepšo barvo obraza in boljšo gibljivost ter funkcionalnost cervikalnega dela hrbtenice.
3 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA
Raziskavo izvajamo v medicinski ustanovi, Poliklinika Maribor, Medico consulting d.o.o, ki ima veliko izkušenj pri tovrstnih znanstvenih raziskavah. Preliminarna raziskava bo trajala 1 leto, pričetek oktober 2020. V časovnem obdobju od oktobra 2020 do januarja 2021 smo imeli na obravnavi 50 kandidatov, od katerih je 22 kandidatov ustrezalo vključitvenim kriterijem. Vključitveni kriteriji niso bili omenjeni na starost ali spol. Najbolj pomemben kriterij je bil, da kandidati izpolnjujejo specifična diagnostična merila za glavobol oziroma migrene. Upravičenost in diagnostične značilnosti glavobola so bili ocenjeni z validiranimi presejalnimi vprašanji (Woodfield idr. 2015) in diagnostičnimi merili, ki se uporabljajo po Mednarodni klasifikaciji glavobolov (ICHD-2) za migreno. Upravičeni udeleženci so nadalje kategorizirani kot EM (<15 glavobolov dni na mesec) ali CM (≥15 glavobolov dni na mesec). Večina kandidatov je imelo CM tip glavobolov oziroma migrene več kot 15 dni na mesec.
Prvi pogoj za udeležbo: v zadnjih štirih mesecih, šest do deset dni glavobolov na mesec. Najmanj osem dni glavobolov na mesec je začetna točka. Drugi pogoj: doseganje intenzitete najmanj štiri na lestvici bolečine VAS v razponu od 0 do 10, razen če se ne zdravijo s specifičnim zdravilom za migreno. Zahtevane so tudi vsaj štiri ločene epizode glavobola na mesec, ločene z vsaj intervalom brez bolečine v 24-urah. Enake vključitvene kriterije so imeli na raziskavi pri omenjeni NUCCA metodi (Woodfield idr. 2015).
Ker sva pri izvajanju HumanUP masaže opazila občutno boljšo gibljivost cervikalnega dela hrbtenice ter notranje rotacije rok, sva sklenila, da bomo začeli poleg standardiziranih vprašalnikov, ki merijo vpliv glavobolov, tudi s standardiziranimi meritvami gibljivosti cervikalnega dela hrbtenice ter notranje rotacije rok pred in po HumanUP tretmaju.
3.1 Merni inštrumenti/testi
Pred tretmajem opravimo tri meritve za spremljanje gibljivosti vratnega dela hrbtenice in sicer:
1. mentum- jugulum – brada(vrh) - fosa jugualis - prsnica za merjenje antefleksije
2. occipital- promontorium – teme - processus spinosus - C7- za merjenje retrofleksije
3. Test praskanja hrbta - prsti-prsti za merenje notranje rotacije ramenskega sklepa
Za vse naštete meritve uporabljamo navadni meter, ki se uporablja v zdravniški praksi. Meritve so preproste in zelo učinkovite za naš namen, saj je možna takojšnja primerjava podatkov pred in po HumanUP tretmaju. Za mentum jugulum – fosa jugualis merimo razdaljo med vrhom brade ter prsnico, sternom pred in po HumanUP masaži. Za meritev occipital promontorium – processus spinosus merimo razdaljo med temenom in vretencem C7, pred in po HumanUP masaži. Pri testu praskanja hrbta - prsti-prsti merimo razdaljo med kazalci na hrbtu pred in po HumanUP masaži.
Poleg teh meritev, kot je to bilo narejeno v NUCCA raziskavi z enakimi vprašalniki spremljamo glavobole preko odgovorov pred tretmajem ter na rednih kontrolah - po štirih, dvanajstih ter štiriindvajsetih tednih. Vpliv glavobola pred in po HumanUP tretmaju bomo ocenili s standardiziranimi vprašalniki oz. lestvicami:
MSQ – za kakovost življenja, specifično za migrene
HIT-6 – za preizkus glavobolov
MIDAS – za individualnosti glavobolov
VAS – za oceno intenzitete glavobolov
Vsi omenjeni merni instrumenti MSQ, MIDAS, HIT-6, VAS ter ICHD-2 imajo veliko število visoko priznanih znanstvenih študij. Ker so visoko validni ter ozko specializirani za spremljanje glavobolov smo jih vključili v naš znanstveni proces predstavitve vpliva HumanUP masaže zatilja pri osebah z glavoboli. Na ta način bomo dobili relevantne podatke za razlago ciljev naše raziskave.
Splošno zdravstveno stanje naših pacientov ter njihovo počutje spremljamo preko vnaprej za ta namen pripravljenega vprašalnika sestavljenega iz 36 splošnih vprašanj, v zadnjem sklopu vprašalnika pa pridobimo tudi nekaj osnovnih podatkov o psiho-fizičnem stanju vsakega pacienta s posebnim uvidom v zdravstvena stanja, ki so značilna za glavobole. Zanimalo nas bo ali imajo naši pacienti vrtoglavice, aritmije, težave z dihanjem, ravnovesjem, spanjem, bolečinami, utrujenostjo, koncentracijo, kondicijo, tesnobo, slabostjo, vidom, vonjem, sluhom, okusom. Zanimalo nas bo ali imajo diagnosticirano bolezen, koliko vode spijejo na dan ali uporabljajo zdravila in mlečne izdelke.
4 OPIS HUMANUP TRETMAJA
Pacienti pred začetkom tretmaja in po seznanitvi s postopkom tretmaja po HumanUP metodi podpišejo pristopno soglasje k raziskavi. Nato se izpolnijo standardizirani vprašalniki MSQ, MIDAS, HIT-6, VAS. Z vsakim pacientom sledi na enak način in po enakih kriterij intervju v obliki splošnega vprašalnika. Vsi vprašalniki so poleg soglasja k raziskavi del mape dnevnika glavobolov vsakega posameznega pacienta in se bodo dopolnjevali na vsaki redni kontroli po štirih, 12 in 24 tednih, razen vprašalnika MIDAS, ki spremlja individualnost glavobolov na treh mesecih in ga bomo uporabili na kontrolnih pregledih po dvanajstih ter štiriindvajsetih tednih.
Pomemben del mape dnevnika glavobolov so tudi natančni podatki standardiziranih meritev gibljivosti cervikalnega dela hrbtenice ter notranje rotacije rok pred in po HumanUP tretmaju. Enake postopke meritve bomo izvajali pri pacientih vsakič na redni kontroli. Pridobljene podatke bomo skrbno beležili in po šestih mesecih bodo poslani na statistično analizo.
Pacientu predstavimo potek tretmaja po metodi HumanUP, pri čemer na dlani pacientove roke demonstriramo delovanje masažnega pripomočka ter predstavitev lokacije njegove uporabe. Ko predstavimo masažni pripomoček in njegovo delovanje, pacientu povemo, da naj sede na stol. Svojo dlan položimo na pacientovo čelo. Povemo mu, da glavo sproščeno položi na našo dlan. Na ta način se mišice zatilja na katerih bomo delovali še bolj odprejo, sprostijo. Poudarimo, da je zelo pomembno, da se pri tehniki HumanUP glava ne premika in da miruje v rokah terapevta – atlasologa. Razložimo mu tudi, da pri HumanUP metodi gre za masažo zatilnih mišic, s pomočjo katerih se odpravlja neenaka obremenitev omenjenih mišic. Mesta, na katerih bomo delovali z masažnim pripomočkom, zmasiramo najprej z našim palcem z krožnimi gibi. Na ta način sprostimo mišice, kar nam zagotavlja bolj lahkotno delovanje masažnega pripomočka na teh pozicijah. Z manualno masažo dodatno in prijetno sprostimo pacienta neposredno pred tretmajem. Ko končamo s pripravo mišic, pacientu povemo, da se sprosti in obdrži glavo na naši dlani. Konico masažnega pripomočka postavimo na levi ligamentum noche, takoj pod lobanjo in spustimo na točki, kjer se nahaja musculus splenius, to se pravi v jamico med musculus sternocleidomastoideus in musculus trapezius. Ko je gumijasta konica na tej točki, masažni pripomoček prižgemo. Konico usmerimo diagonalno proti čelu na desni strani in tam postavimo dlan. Na ta način zagotovimo, da je sila pritiska masažnega pripomočka pravilno usmerjena proti naši dlani in da bo glava ostala v fiksnem položaju oziroma brez trzajev in z oporo v času delovanja masažnega pripomočka. Istočasno, z eno roko prislonimo masažni pripomoček, z drugo roko držimo glavo diagonalno na čelu. Naredimo prvi pritisk, ki traja pri odraslih največ dve sekundi. Naredimo odmor, tudi 2 sekundi in nadaljujemo z drugim pritiskom z enako intenzivnostjo in časom trajanja. Ponovno naredimo odmor in pred tretjim pritiskom pacientu še enkrat povemo, da drži glavo na naši dlani. To je pomembno zaradi tega, ker se po dveh pritiskih pacientova glava malce postavi nazaj saj se je skrčila mišica zaradi vibracijskega efekta delovanja masažnega pripomočka. Naredimo tretji pritisk, ki naj bi trajal največ 3 sekunde, predvsem pri starejših pacientih ter pacientih, ki imajo zelo trde zatilne mišice. Enako delovanje ponovimo tudi na desni strani ligamentum noche na točki, kjer se nahaja musculus splenius, bolj natančno pod lobanjo v jamico med musculus sternocleidomastoideus in musculus trapezius, na način, da je dlan diagonalno na levi strani pacientovega čela. Glava je upognjena in naslonjena na našo dlan.
Trajanje in intenzivnost delovanja masaže masažnega pripomočka je predvsem odvisna od stopnje zategnjenosti mišic zatilja, na katerih delujemo in je različna pri vsakem posamezniku. Ta razlika je seveda bolj izrazita z leti kot tudi pri spolu, namreč ni enaka pri moških in ženskah kot tudi ne pri mlajših in starejših. Zategnjenost mišic zatilja pri tehniki masaže zatilja po metodi HumanUP uspešno odklanjamo s pomočjo manipulacije časa in intenzivnosti pritiska na obeh straneh zatilnih mišic. V primeru sproščenosti zatilnih mišic celoten postopek masaže poteka bolj lahkotno in z manjšo intenzivnostjo ter časom trajanja, medtem ko, zelo napete zatilne mišice povečajo intenzivnost pritiska in čas trajanja masaže. Ta razlika je izrazitejša, ko primerjamo mlajše s starejšimi pacienti.
5 PRELIMINARNI REZULTATI
Prvi preliminarni rezultati meritev kažejo, da se je pri vseh dosedanjih pacientih izboljšala gibljivost vratnega dela hrbtenice. To so potrdile ponovne meritve po tretmaju mentum-jugulum - fosa jugualis ter occiptal-promotorium – processus spinosus C7. Vrednosti so bile pri vseh pacientih boljše za najmanj eno četrtino. Pri mlajših pacientih smo opazili izboljšanje za eno tretjino in več od začetnih vrednosti pred HumanUP tretmajem.
Notranja rotacija meritev prsti-prsti kaže očitno izboljšanje in sicer pri najslabših primerih je odstopanje na hrbtu manjše kot 1 cm. Pri mlajših oz. bolj gibčnih pacientih pa je ta razlika 6-7 cm. Vsem tistim, ki so uspeli doseči prste na hrbtu smo merili odstopanje med kazalci, po tretmaju je ta bil večji tudi za najmanj -1 cm.
Vsi pacienti, ki so imeli pred HumanUP tretmajem več kot 8 glavobolov na dan, so na kontrolah povedali, da se je konstantnost ter intenzivnost glavobolov zmanjšala za več kot polovico v prvem mesecu od tretmaja po metodi HumanUP. Na VAS lestvici so vsi pokazali manjšo stopnjo glavobolov in sicer za najmanj 4 točke. Vprašalnik HIT-6 kaže mesečna izboljšanja na lestvici za eno stopnjo nižje oz. najmanj 12 točk razlike. Zanimivo je to, da je ta razlika še večja pri seštevkih, ki kažejo na močen vpliv glavobolov na vsakdanje življenje pacientov po HIT-6 vprašalniku. Podobne vrednosti kot HIT-6 kaže tudi MSQ vprašalnik na rednih kontrolah.
Na dosedanjih rednih mesečnih kontrolah smo opazili tudi veliko drugih izboljšanj pri pacientih, ki se primerjajo s stanjem odgovorov v splošnem vprašalniku pred tretmajem. Najbolj so bili zadovoljni z opazno boljšim spanjem in osredotočenostjo, boljšo fizično zmogljivostjo, težave z omoticami, vrtoglavicami, ravnotežjem, aritmijami, težkim dihanjem, mravljinčenjem so se zmanjšale. Pri mlajših pacientih je bilo zaznati tudi izboljšanje vida, sluha, vonja, okusa. Splošno počutje je bilo boljše. Na vsaki kontroli pridobivamo odgovore v obliki intervjuja, zato smo se odločili, da se v prihodnje še posebej osredotočimo na spremljanje ter statistično obdelavo podatkov iz splošnega vprašalnika. Ne nazadnje se na vsaki kontroli po tem vprašalniku kaže občutno izboljšanje posebej pri vprašanjih v povezavi z bolečinami ter glavoboli kar je namen te raziskave.
6 PREDVIDENE PREDPOSTAVKE IN OMEJITVE PRI OBRAVNAVI PROBLEMATIKE V ČASU COVID-19 EPIDEMIJE
Zaradi epidemije COVID-19 smo zaznali problem pri spremljanju odgovorov v MSQ, MIDAS in HIT-6 vprašalnikih na rednih kontrolah po enem mesecu, posebej pa po treh mesecih. Opazili smo, da določeni segmenti teh vprašalnikov, ne pa vsi, ne ustrezajo omejitvam, ki smo jih deležni v času epidemije Covid-19. Vprašalniki so namreč poleg intenzivnosti ter številu dni z glavoboli specializirani za spremljanje kakovosti življenja pacientov z glavoboli. Teh vrednosti zaradi trenutnih okoliščin v povezavi z epidemijo COVID-19 enostavno ni mogoče realno spremljati in jih moramo obravnavati z rezervo. Do takšnih zaključkov, pa nismo prišli pri ocenah odgovorov o intenzivnosti glavobolov, ki nam jih prikazuje VAS lestvica. Ta ocena je neodvisna od vpliva epidemioloških razmer. Pokazala se je tudi večja potreba po dodatni svetovalni podpori v času raziskave pri odgovorih na VAS lestvici, posebej pri starejši pacientih.
Omejitev gibanja, prehajanja med občinami in regijami je nedvomno vplivala na nizko število kandidatov v raziskavi. Dokazano je bil interes potencialnih pacientov sodelovati v raziskavi pred uvedbo omejitev neprimerno večji, kot v času omejitev.
7 ZAKLJUČEK
Raziskava masaže zatilja po HumanUP metodi poteka enkrat mesečno na Polikliniki Maribor, Medico consulting d.o.o. Preliminarni rezultati dokazujejo, da je metoda HumanUP izrazito neagresivna, neškodljiva in jo pacienti dobro prenašajo. Za dokončanje raziskave bo potreben večji reprezentativni vzorec in verjetno CT slikanja atlantookcipetalnega sklepa, ki bi najbolj natančno pokazala razliko v skladnosti in pretočnosti atlantookcipetalnega sklepa pred in po HumanUP metodi masaže zatilja. Zato predlagamo razširitev znanstvene metodologije v raziskavi. Vključevali bomo zgolj paciente ki bodo imeli predhodno opravljeno radiološko diagnostiko vratnega dela hrbtenice.
Pri masaži zatilja z metodo HumanUP gre za varno, strokovno preprosto in učinkovito metodo, ki bi se v prihodnje lahko uporabljala kot preventiva pri zdravih ljudeh in kot kurativa pri poškodovanih oz. pri osebah ki imajo prirojene deformacije v cervikalnem delu hrbtenice, slabo pretočnost CSF ali CNS sistema ter kardiovaskularnega sistema.
V prihodnje pričakujemo še več znanstvenih raziskav, ki bodo izvedene v sodelovanju z različnimi medicinskimi ustanovami doma in po svetu, ter bodo potrdile ali ovrgle povezanost usklajenosti cervikalnega dela hrbtenice ter njegovega vpliva na razvoj različnih zdravstvenih težav.
inspiracije